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[伤病防治] 山野医学:失温,一种容易被“救”死的病

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发表于 2018-10-8 19:57:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
失温,也叫低体温症,但并不意味着只有在寒冷气候才会出现,事实上在低于20℃时,失温就开始威胁着徒步者了,根据北美的事故报告,在0至10摄氏度是失温症的高发区间。

在户外,湿气和风是最大的杀手。在冰点以上,我们容易被环境温度所麻痹,有些人不自觉的就让自己走的大汗淋漓,这时湿掉的内衣增加了身体热量传导速度,是干内衣的5倍之快。除此之外,风寒效应、湿度都会加剧体温的散失,这些资料许多户外知识的文章里都有详细介绍,本文就不再啰嗦。

在本文中,我主要说一下几个容易被忽视的细节,以及几个致命错误。

在此之前,先列一下失温的各个阶段和表现。
一级,轻度失温:33-37°C
颤抖、心律升高、排尿变多、呼吸频次升高、肌肉不协调、蹒跚、行为异常。
二级,中度失温:29-33°C
恍惚、颤抖减少甚至消失、虚弱、思维麻木、智商降低、口齿不清、记忆障碍、视觉障碍、心律不齐、瞳孔放大。
三级,严重失温:22-29°C
昏迷、神经反射消失(对疼痛没有反应)、呼吸频率和心律极低、低血压、可能出现心室纤颤、患者无法自主调节体温。
四级,致命阶段:低于22°C
肌肉僵硬,很少能觉察到心跳或者呼吸、很容易出现心室纤颤然后真正死亡。

关于对失温的判断

对于失温的判断看似很复杂,很多文章中会讲利用走直线法观察,有些还要问算术题。。。其实,对于失温的判断很简单,只要是在寒冷环境中,出现行为和言语异常的队员,应立即怀疑其已经得失温症,例如许多2级失温患者希望自己在后面慢慢走,他们最经常说的一句话是:“你们先走,我慢慢追你们。”这就像是一个刚失恋的人告诉你“我很好”一样,千万别当真。

“我很好,不用管我”

还能动的失温患者,说明在1级或者2级失温,应立即寻找庇护所、避风处、休息、换掉湿衣服、增加保暖、进食碳水化合物,如有条件最好生一堆火。不要剧烈活动,防止四肢冰冷血液回流进一步降低核心体温。

如果已经失去自我行动能力,意味着进入了3级失温状态,那么首先要替换掉湿衣服,将患者用隔热层包裹起来,用布包住热水瓶对患者腋窝、腹股沟、脖子进行回温,然后立即将患者向医院转运,在此期间其他队员应当制作一个简易担架,如果患者呼吸低于6次每分钟,要用口对口人工呼吸给提升至12-13次每分钟,如果出现心博骤停,应立即采取CPR(心肺复苏术)。CPR一定要去专门学习,只看书往往是不够的,不正规的手法容易把人“按死”。

记住,一定要在早期控制失温,永远不要让你的队员独自面对失温,哪怕是1级失温!

关于复温的方法

让一个不懂失温急救的人去救助失温患者,往往会加速患者的死亡进程。让我们来看这个案例:
当晚10点多时,队员们正通过电台进行呼救,突然发现“小明”不再说胡话,并停止呼吸。
队员马上对“小明”做人工呼吸,以及猛搓手心脚心,希望能把“小明”救过来,可是忙了半天依然不见她好转。
到了晚上11点多,“小明”一头栽到了雪地里,呕吐并流鼻血,大家喊她,也没有反应了。

注:为尊重逝者,“小明”为化名

这是发生在10年前的一个悲剧,她的队友及后来的救援者因采取了错误的救治方法,加速了患者的死亡。

根据救援人员的回忆,当时并没有采取隔热保暖措施,而让患者直接躺在雪地上,患者“呼吸停止”的时候应不是真正的呼吸停止,她进入了一种“冬眠状态”,呼吸频率很低,这是一种自我保护状态(她后来的反应可以证实这点),这时候她的四肢和外皮血液循环已基本关闭,形成了一个“保温层”,身体大量脱水,身体将温暖的血液集中到一个“内核”之中,保证内脏得以存活,但是其他人对其猛搓手掌心的行为让“保温层”冰冷的血液回流到内脏,造成低血压,并进一步降低了核心体温,可能引发了心室纤颤(Ventricular Fibrillation),或出现复温休克(Rewarming Shock),并可能引起了弥散性血管内凝血(DIC),脏器衰竭,出血。
对患者的脖子两侧、腋窝、腹股沟进行复温

对2级以上失温患者的体外复温,应集中在对核心部位,例如脖子、腋窝、腹股沟。四肢只需要做好被动保暖防止结冰。另外回温时要用布包裹热水瓶,并不只是因为防止烫伤,而是为了防止复温过快,引起低血压和after drop,出现复温休克。

Afterdrop是一种理论现象,有科学家认为在快速体外复温过程中核心体温会进一步下降,控制不好将会导致患者死亡。

对3级以上失温患者进行体外复温,一般认为只能延长生命,并无法治愈。只能送医院进行体内复温,例如通过静注、利用呼吸机加热胸腔。口对口人工呼吸,也有一定的体内复温作用。

较严重的失温患者(2级以上)身体严重脱水,体液和细胞液浓度升高,身体内的生化环境产生了巨大的变化以适应低温环境,如果复温过于猛烈,可能会出现悲剧。例如浸入温水强制复温、把失温患者和健康人放进同一个睡袋“密切接触”,都会有一定的风险。

不要给2级或以上失温患者热水喝

同理,也不能给2级以上的失温患者热水喝,这会剧烈扩张血管,导致低血压,进一步降低核心体温,可能会造成复温休克。热水所带来的温度杯水车薪,但造成的副作用却很大。要等患者恢复到1级失温状态再给其含糖的温水。

篝火是一种温和的辅助复温方案,它能有效的提高环境温度,对急救有很大帮助。但需要注意的是3-4级失温患者在野外无法复温到正常状态,复温只能拖延死亡,必须立即转到医院救治。

失温患者的包裹和搬运
寒冷气候下的远足活动,我都会建议队员携带睡袋,用三明治“包裹法,睡袋可以给失温患者提供最后的生存空间。但需要注意的是,睡袋本身并没有升温功能,严重的失温患者已丧失产热能力,所以必须辅以复温措施。
“三明治”包裹法

在没有睡袋和睡垫的情况下,可以用太空毯、衣物、座垫、地布、甚至是干草等一切能够用上的隔热物进行包裹,太空毯可以减少蒸发散热和辐射散热这两种热传导途径。

如果实在没有可更换的干衣物,在紧急情况下,应将湿衣物尽量拧干,然后用太空毯包在湿衣服外面,阻止蒸发,形成一种类似于湿式潜水服的结构。

在对患者进行包裹和回温的时候,其他人应制作临时担架,并联系救援,如果没有温暖的庇护所,在救援到来之前,就要尽可能的转移到山下,以争取时间,搬运失温患者时要小心,就像搬运骨折患者一样轻抬轻放,避免过大的振动,否则容易造成冷血回流导致室颤
左:木乃伊担架 右:衣服简易担架

关于对失温患者死亡的判断

如果没有看过本文,那么90%可以被救活的人,你可能会认为已经死了。

在3级失温后期,人体会进入一种类似于死亡的状态:瞳孔放大,没有任何痛觉反应;进入4级失温后,四肢开始僵硬,这在常识中,人就是死亡了,但是在低温环境下,低温反而会保护大脑和内脏,让死亡过程变得相当缓慢。

这时你应该通过触摸颈动脉来观察患者是否还有心跳,不应摸手腕,这时手腕因过度冰冷可能已经没有脉搏。要非常细心的观察患者是否有微弱的心跳或者呼吸,假如还有心跳,如一分钟1次,这时只需要给患者做人工呼吸,不能做CPR;如果出现了心博骤停,应马上开始CPR,这是一场与死神对峙的持久战,在CPR的辅助下,你能为失温的队员争取数个小时的存活时间,直到送进医院。

在寒冷中,不要轻易放弃任何一个队员,因为只有温暖的尸体才意味着真正的死亡。

关于对喝酒暖身的传闻

尽管许多人呼吁喝酒不能“真正暖身”,但直至现在,这个传闻还流传于江湖,看来一个流传了几千年的传闻,破除实属不易,所以在这里必须啰嗦一下,喝酒暖身=饮鸩止渴,有资料显示 33% 到73%的失温症是由饮酒造成的。

饮酒会经历一个扩张毛细血管的阶段,体表变热,会更快的带走核心体温,所以你会觉得热,甚至会开始脱衣服,是不是有点像严重失温时的“反常脱衣现象”?有人认为恐怖的“反常脱衣”就是因为神经在低温下受损,毛细血管不正常扩张导致的。

假如你没事在家里坐在热炕上边喝酒边吃肉,那么喝酒好像确实可以让人舒服点,因为你的能量源源不断。但在山野里,你可利用能量是有限的,喝酒很容易造成失温。案例:12年的一个冬天,泰山上有个小伙子因喝酒,当晚在帐篷里失温死亡。

只有当你喝醉了,血管才会收缩,这是酒精的一个反弹效应,不过在此之前,你会面对很高的失温风险,后期,由于毛细血管的收缩,你会觉得很冷,容易出现冻疮,冻伤。

那喝什么才能有效暖身?蜂蜜水、葡萄糖水等效果最好最快。当身体开始暖和之后,慢慢进食高能量食品,但仍以高糖分或碳水化合物为主,例如士力架、能量棒。但注意,2级或以上的失温患者很难吸收这些能量物质来自我复温。

有许多小伙伴一定有“冻尿了”的经历,前面说了,人在失温时,会大量脱水,在3级以上的失温,人体能脱水高达5.5升,这比人体血液的总量还要多, 所以在意识恢复正常后(1级失温状态),应适量补充辅以电解质的水分。

对于失温的预防,老生常谈
多穿衣服并不能有效预防失温,很多时候慢性失温是因为透支能量所致,在山野徒步时,要调整好自己的步伐,避免出汗;穿防风透气的服装,不要穿劣质]冲锋衣;携带足够的食物,随时进食高热量碳水化合物;多喝水,防止脱水;不要喝酒;保持手脚干燥可以防止冻伤,对于汗脚可以考虑用抑汗剂。

依情况实施不同的救治方案

上面所讲的都是慢性失温,即体温经历了一个相对漫长的下降过程,通常需要2小时以上才开始出现失温症状。
还有一种急性失温,多见于落水或浸水,这时患者体温会在短时间内急剧下降。
水温、时间、和失温严重程度的关系

以10摄氏度水温来说,落水时间在20分钟以下,这时可以通过剧烈活动来提高产热,也可以换上干衣服坐在火堆前慢慢自我复温,最好是将身体的躯干部分浸到不超过43℃的热水中快速复温。因为这时身体核心温度还处于一个正常范围。

但落水时间超过20分钟,患者的核心体温可能已经无法支撑整个身体的恢复,简单的包裹而没有外部复温措施可能不能阻止体温进一步降低,进行剧烈活动可能会导致失温加剧。这时候一堆柔和、温暖的篝火显得无比重要。

小羽本人经历过一次急性失温,在漂流中因为下肢在冷水中浸泡时间过久,可能因为下肢血管收缩而没有产生全身冷感,上岸后走了几步瞬间感觉全身冰冷异常,寒颤难忍,大概是下肢冷血瞬间回流所致,这时思维开始迟钝,并失去了一些逻辑思考能力,在队友的提醒下意识到自己开始失温,脱掉湿裤子,生了一堆火,吃了半包饼干,而后慢慢好转,我是幸运的。

如果浸水时间超过2小时,要按照严重的慢性失温治疗,应小心而谨慎。

总结

综上来看,对于2级或以上失温的救治是非常复杂的,需要极端谨慎,而且不一定有效。但1级失温是很容易控制的,所以在户外要时刻保持警惕,防止1级失温症进一步发展。



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